SAP - Consenso de Obesidad
Consenso sobre factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular en pediatría.
Obesidad
Consenso
En Argentina, como en la mayoría de
los países del mundo occidental, padecemos
una grave epidemia de enfermedades
crónicas no transmisibles (ECNT),
particularmente enfermedades cardiovasculares
(ECV), que ha llevado a que encabecen
las causas de muerte desde comienzos
de la década del 70. Ciertos patrones
de comportamiento y hábitos contribuyen
en una medida importante al desarrollo
de este grupo de enfermedades.
En los últimos 20 años ha surgido evidencia
convincente que vincula factores
de riesgo definidos en los adultos obesidad,
sedentarismo, tabaquismo, hipertensión
e hipercolesterolemia con procesos
ateroescleróticos. En su patogenia se identifican
factores hemodinámicos, trombóticos
y asociados al metabolismo de lípidos
e hidratos de carbono y a las características
propias de la pared arterial, así como
otros vinculados con el estilo de vida.
La progresión de la ECV y la gravedad
que alcanza se relacionan con la presencia
de estos factores de riesgo y con su persistencia
a lo largo del tiempo. Sobre la base
de datos de anatomía patológica se conoce
que el proceso ateroesclerótico se inicia
en la infancia y el grado de extensión de
las lesiones en niños y adultos jóvenes se
correlaciona con la presencia de los mismos
factores de riesgo identificados en
adultos.
A partir de estudios epidemiológicos
se ha establecido que el riesgo de eventos
cardiovasculares se incrementa cuando
confluyen varios factores, ya que se potencian
en sus efectos. Si bien la presencia
de un solo factor específico determina
riesgo, habitualmente se presentan varios
asociados.
Ciertas preferencias o características
personales influyen en la valoración subjetiva
de los riesgos. La modificación de
hábitos y patrones de comportamiento es,
en general, difícil. Con frecuencia, en relación
con los riesgos para la salud, los
individuos y las sociedades prefieren disfrutar
los beneficios de la actividad presente
sin tener en cuenta posibles daños
alejados. Un ejemplo de esto es el consumo
elevado de ciertos tipos de alimentos
ricos en grasas y calorías que dan un placer
transitorio a pesar de los efectos adversos
sobre la salud, que no se tienen en
cuenta en el momento y que ocurrirán en
el futuro. La disponibilidad de información,
junto con estrategias activas de promoción
y protección de la salud constituyen
las herramientas más importantes para
la reducción de estos riesgos. La implementación
de estas acciones involucran
diferentes actores y estrategias, como el
empoderamiento de la población a partir
de la educación; la acción gubernamental,
mediante legislación específica, es necesaria
para mejorar la salud poblacional a
través de la reducción del consumo de
alcohol y tabaco; las redes sociales de contención
y apoyo son también determinan-
tes y particularmente, el trabajo del equipo
de salud trabajando en los diferentes
niveles de prevención y promoción.
Diferentes combinaciones de intervenciones
pueden utilizarse para lograr los
mismos propósitos. Las intervenciones
para reducir la presión sanguínea, el tabaquismo
y la hipercolesterolemia reducen
el riesgo de ECV y pueden emplearse
juntas o separadas. Debido a las interacciones
de los factores, las estrategias para
reducir el riesgo se basan generalmente
en combinaciones de intervenciones más
que en intervenciones aisladas.
Como se mencionó, gran parte de las
estrategias para reducir el riesgo incluyen
un componente de cambio de comportamiento,
cuando estos hábitos ya están instalados.
Sin embargo, debido a la precocidad
con que se presentan las lesiones, así
como por el hecho que muchos de los
hábitos se establecen en la infancia y primeros
años de vida, las acciones tendientes
a evitar el establecimiento de los riesgos
en la infancia y adolescencia son fundamentales
en la reducción de este grupo
de enfermedades. Parece entonces razonable
iniciar estilos de vida saludables en
la infancia con el fin de mejorar el estado
de salud en la vida adulta.
El propósito de este Consenso es brindar
estrategias para promover la salud
desde la mirada del cuidado integral del
niño, que favorezcan la reducción de riesgos
para ECNT y que redundarán tanto
en beneficios a corto plazo como en la
edad adulta. A partir del análisis de factores
de riesgo como obesidad, hipertensión
arterial, sedentarismo, hipercolesterolemia
y tabaquismo se buscó actualizar
información sobre prevalencia, evaluación
y medidas de intervención que, sobre bases
de evidencia científica, puedan incluirse
dentro del marco de la atención
integral del niño y del adolescente.
La promoción de hábitos saludables y
la reducción de los riesgos que se desarrollan
en el Consenso, constituyen en primer
lugar, tarea del pediatra clínico. Es en ese
sentido como fue elaborado este consenso.
La infancia y la adolescencia proveen
una oportunidad única para promover la
salud. Las intervenciones en estas etapas
permiten educar y estimular a los padres
para que adopten un estilo de vida sano,
transmitan a los niños un modelo positivo
y mejoren al mismo tiempo su estado de
salud y así como los riesgo que podrán
afectarla en un futuro. Pensar en el futuro
y actuar en consecuencia…
Este consenso sobre factores de riesgo
incluye las siguientes secciones: obesidad,
sedentarismo, síndrome metabólico, tabaquismo,
hipercolesterolemia e hipertensión.
En este número, se publica el
Consenso sobre Obesidad.
ÍNDICE
I. Objetivos
II. Definición y diagnóstico
III. Prevalencia
IV. Síndrome metabólico
V. Tratamiento
VI. Prevención
VII. Anexo I: Tablas y Figuras
VIII. Bibliografía
I. OBJETIVOS
Para la elaboración del presente Consenso
se han considerado los siguientes
objetivos:
1. Definir el concepto de obesidad.
2. Definir los criterios para el diagnóstico
clínico y poblacional.
3. Caracterizar la situación actual a nivel
internacional y nacional.
4. Caracterizar el síndrome metabólico y
su relación con diferentes factores de
riesgo.
5. Definir las indicaciones y características
del tratamiento a implementar.
6. Definir las acciones preventivas en este
grupo etario.
264 / Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / Consenso
II. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
DE LA OBESIDAD
Definición
La obesidad es una enfermedad caracterizada
por el aumento de la grasa corporal,
definida como tal en 1997 por la OMS. En la
mayoría de los casos se acompaña de aumento
de peso, cuya magnitud y distribución
condicionan la salud del individuo.
Si bien alguien suficientemente entrenado
podría diagnosticarla y hasta clasificarla a través
de la simple observación con un error del
5%, evaluar el exceso de peso de un individuo
presupone al menos dos aspectos: la posibilidad
de medirlo en forma precisa y la necesidad
de contar con valores normales segun edad y
sexo, ante los cuales comparar la medición.
En el adulto, a través de la evaluación del
riesgo de morbilidad y mortalidad asociado
al exceso de peso, se clasificó como obeso al
individuo cuyo índice de masa corporal
(IMC) fuera superior a 30 y como sobrepeso
al valor comprendido entre 25 y 30. El sobrepeso
se definió como el exceso de peso con
riesgo de obesidad.
Evaluación de la obesidad
La grasa corporal no puede medirse en
forma directa en los seres humanos, por ello
hay varias medidas indirectas para usar en
los niños y adolescentes. Las podemos dividir
en aquellas utilizadas en la práctica clínica
y las utilizadas en la investigación.
Práctica clínica:
• Antropometría con indicadores del IMC.
• Peso relativo del P/T.
• Pliegues cutáneos.
• Circunferencia de la cintura para valorar
la distribución grasa.
Investigación:
• Bioimpedancia eléctrica.
• Absorciometría dual de rayos X (DEXA).
Estudios de imágenes
Hasta la década de 1980, en la mayoría de
los países se definía sobrepeso como aquella
adecuación entre 110 y 120% y mayor de
120% para el caso de la obesidad. Si bien
actualmente el aumento del porcentaje de
adecuación P/T no se emplea en todas las
edades como criterio para definir la obesidad,
estudios actuales han evaluado que el
porcentaje del P/T (peso relativo o PR) se
correlaciona con el porcentaje de la grasa
corporal y es de utilidad para estudios epidemiológicos
en niños menores.
Otra definición (OMS, Informe 845) considera
que más de dos desviaciones estándares
del puntaje Z del peso para la talla se
define como obesidad infantil.
El índice más aceptado actualmente para
evaluar la obesidad infantil y del adolescentes
es el IMC (evidencias 1, 2, 3).
El IMC o índice de Quetelet es una expresión
del peso referido a la talla y se calcula
dividiendo el peso corporal expresado en
kilogramos por la talla elevada al cuadrado
expresada en metros.
(IMC = P/T2 o P/T/T)
Diferentes razones hacen útil este indicador:
su ya extendido uso para la valoración
en población adulta y su facilidad para el
cálculo, el menor efecto que la talla implica
en la estimación al elevarla al cuadrado o su
relación con la mortalidad o morbilidad cardiovascular
en la población adulta.
En niños y adolescentes, el IMC guarda
muy buena relación con la grasa corporal medida
por pliegues cutáneos (r: 0,90). También
se asocia a los marcadores de complicaciones
secundarias de obesidad, incluidos la hipertensión
arterial, lípidos en sangre, niveles de
insulina sérica y mortalidad a largo plazo.
El indicador IMC aumenta por la tarde
al disminuir la medición de la talla (evidencia
2). Es adecuado para la práctica clínica
y epidemiológica (evidencia 2).
Tablas de referencia y
puntos de corte para el IMC
Se cuenta con diferentes tablas de referencia
de IMC.
La OMS recomienda las tablas de referencia
internacionales (1995) del National Center
for Health Statistics (NCHS).
En el año 2000 se publicó la revisión de las
tablas del NCHS, considerándose como puntos
de corte los percentilos 85 para sobrepeso
y 95 para obesidad.
Para el diagnóstico en un niño se recomienda
la tabla NCHS, CDC.
Los puntos de corte se establecieron de
manera convencional en niños con relación a
la morbimortalidad en adultos demostrada
por estudios epidemiológicos.
La International Obesity Task Force
(IOTF) propuso el criterio de un punto de
Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad en pediatría / 265
corte proyectado del IMC del adulto de 25
para el sobrepeso e igual o superior a 30 para
definir obesidad. La referencia utilizada se
basó en seis bases de datos de diferentes
países. Este criterio identificaría un menor
número de niños con exceso de peso.
La tabla de la IOTF se recomienda para
estudios epidemiológicos.
En el seguimiento longitudinal de los niños,
un cambio de 2 puntos en el IMC en un
año, podría reflejar el aumento rápido del
porcentaje de la grasa corporal.
Valoración de la distribución grasa
Junto con la valoración del peso corporal,
es fundamental contar con medidas de
la distribución grasa.
La circunferencia de la cintura es buen
predictor de la distribución central de la
grasa. Se asocia, igual que en el adulto, a
mayor riesgo de padecer el síndrome metabólico.
Se recomienda utilizar la medición
de la OMS que se presenta en el Anexo.
Por último, desde el punto de vista clínico,
es importante hacer la distinción entre
obesidad primaria y secundaria (síndromes
de Alstrom-Hallgren, de Carpenter, de
Cohen, de Cushing, deficiencia de la hormona
de crecimiento, hiperinsulinemia, disfunción
hipotalámica, hipotiroidismo, síndromes
de Laurence Moon Bield, de Stein
Leventhal, de Prader Willi, de Turner, seudohipoparatiroidismo
tipo I) con el interrogatorio
y el examen físico completo.
En resumen, los criterios diagnósticos según
edad son:
• Se recomienda el uso de las tablas de peso
y talla para los lactantes.
• Para los estudios de poblaciones se recomienda
el uso de las unidades en puntaje
Z, con los puntos de corte según la OMS:
entre +1 y 2 sobrepeso, mayor de 2 obesidad
del P/T para menores de 6 años.
• Detectada la obesidad se debe medir la
circunferencia de la cintura, para evaluar
el riesgo de padecer el síndrome
metabólico.
• Es conveniente realizar las determinaciones
antropométricas en horarios semejantes.
En niños con estado nutricional normal,
un cambio de 2 puntos en el IMC en un año
podría reflejar el aumento rápido del porcentaje
de la grasa corporal.
III. PREVALENCIA
La prevalencia de obesidad se ha incrementado
en las últimas décadas, considerándose
una epidemia global y es la enfermedad
crónica no transmisible más prevalente en el
mundo. Nunca como hasta ahora se ha tenido
la oportunidad de presenciar el desarrollo
tan rápido y generalizado de una epidemia
de enfermedad no infecciosa. Los niños
y adolescentes no escapan a esta tendencia.
Este incremento en la prevalencia está asociado
a profundos cambios socioeconómicos,
tecnológicos, biotecnológicos, poblacionales
y familiares que han ocurrido en el
mundo en las últimas dos o tres décadas y
que afectan tanto a países desarrollados como
a aquellos en vías de desarrollo, llevando a
un balance energético positivo en una gran
parte de la población. La rapidez del cambio
de la prevalencia de obesidad excluye una
base genética como principal causa, ya que el
“pool” genético no puede variar en períodos
de tiempo tan cortos, por lo que los factores
ambientales enumerados previamente tendrían
un papel preponderante.
Cambios en la
prevalencia a nivel mundial
Las definiciones de sobrepeso y obesi-
TABLA 1.
Edad Nivel Nivel clínico
epidemiológico
Menores P/T PR
de 6 años
Sobrepeso: entre Sobrepeso: entre 1 y 2
1 y 2. DE puntaje Z DE puntaje Z
Obesidad:>2 DE Obesidad:>2 DE
Mayores Tabla de Tabla de
de 6 años referencia: IOTF referencia: CDC
IMC > 25 IMC Pc 85 a 95:
sobrepeso sobrepeso
> 30 obesidad >Pc 95 obesidad
Se debe calcular el porcentaje de la medianadel peso para la talla en todo niño menor de 6 años.
Se considera con sobrepeso entre el 110 y el 120%,
obeso mayor de 120%, leve hasta 130, entre 130 y
150% moderado, grave entre 150 y 170% y mórbido
mayor de 170%.
Se debe calcular el IMC corporal entodo niño mayor
de 6 años en el control pediátrico.
266 / Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / Consenso
dad en niños difieren entre los distintos
estudios epidemiológicos, lo que dificulta
la comparación de datos.
Mas allá de esto, varios autores han demostrado
cambios en la prevalencia de obesidad
a través del tiempo en distintas poblaciones.
Ebbeling y col. realizaron una recopilación
de trabajos que demuestran esta
tendencia.
En la Figura 1 (Anexo. Tablas y Figuras)pueden observarse datos de 13 poblaciones,
con sus correspondientes puntos de corte
para definir sobrepeso y obesidad y el incremento
de prevalencia registrado.
Prevalencia de
obesidad en Latinoamérica
Las condiciones de vida de la población
en las distintas regiones son claramente diferentes,
así como las características del proceso
de transición nutricional. América Latina
en particular tiene en relación al resto de las
regiones condiciones más ventajosas. Sin
embargo, al encontrarse en un punto intermedio
en el proceso de transición, presenta
características más heterogéneas. Las condiciones
del cuidado infantil, los patrones alimentarios,
la lactancia materna, la alimentación
complementaria, la creciente inseguri-
TABLA 2. Resumen de las características y resultados de estudios sobre prevalencia de sobrepeso y obesidad enniños y adolescentes Argentinos
Año Población N Represen- Resultados Criterio Diseño
tatividad Diagnóstico
1 1993 Varones de 18 76.098 Nacional Sobrepeso 19,5% IMC >25 Muestra aleatoria y
años evaluados para Obesidad 4,1% IMC >30 representativa del
Servicio Militar grupo etario de 18 años
Obligatorio de sexo masculino,
de todo el país
2 1995 Lactantes y niños 900 Tierra del Obesidad: P/T >2DE Estudio poblacional a
9 meses a 12 años Fuego 9-23 meses: (NCHS) partir de una muestra
6%/ 24 m-5 a: aleatoria, representativa
8%/ 6-11 a: 14% para cada grupo etario
3 1995- Menores de 6 años 102.806 Nacional Obesidad 8,7% P/T > 2 DE Muestra aleatoria por
1996 bajo Programa (NCHS) selección al azar de días
Materno-Infantil de registro de datos
Atendidos en el
sector público
4 1999 Muestra 1.388 Gran Obesidad 7,6% P/T > 2 DE Diseño multietápico
representativa de Buenos (NCHS) estratificado y por
menores de 6 años Aires conglomerados en
de hogares del unidades primarias y
conurbano secundarias
bonaerense
5 2000 Niños 6-24 meses 1.362 Córdoba 6-24; meses: P/T 1-2 DE Muestreo por
5 y 8 años Gran Sobrep: 6,4% P/T > 2 DE conglomerados en tres
Córdoba Obes. 5,3% etapas, con selección de
5 a: obes. 12% radios censales,
8 a: obes. 11% unidades secundarias y
primarias
6 1998- Niños y 1.289 Nacional Sobrepeso: 20,8% IMC (IOTF) Datos aportados por
2001 adolescentes Obesidad: 5,4% pediatras de todo el
(10- 19 años), país, divido en 5
atendidos en regiones
sector público
y privado
7 2002 Menores de 6 27.974 Prov. de Obesidad 0-6 a: P/T >2 DE Muestra aleatoria por
años atendidos en Buenos 5,2% Obes (2-5 a) (NCHS) selección al azar de
el sistema público Aires 7,5% días de registro
de salud de la Obes (0-2 años) P/E > 2 DE de datos
provincia de Bs. As. 5,3% (NCHS)
Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad en pediatría / 267
17 países (se agregan Argentina, Costa Rica,
Uruguay, Panamá y Venezuela a los anteriores)
indican un promedio de 4,5%.
En la mayoría de los países se observa
incremento en la prevalencia (faltaría especificar
en que tiempo varió). Cabe destacar el
descenso de Colombia y el incremento en
países que presentan altos índices de pobreza,
concentración de población indígena y
déficit de crecimiento, como es el caso de
Guatemala, Perú y Bolivia.
Prevalencia de obesidad
en la República Argentina
Los datos disponibles en la infancia más
representativos provienen de los siguientes
estudios realizados en la última década en
nuestro país:
1. Evaluación del estado nutricional de la
población de varones de 18 años en Argentina.
2. Proyecto Tierra del Fuego (CESNI).
3. Encuesta antropométrica en menores de
6 años bajo Programa Materno Infantil.
4. Encuesta nutricional a niños/as menores
de 6 años de la provincia de Buenos Aires.
Proyecto NUTRIABA.
5. Encuesta de Salud, Nutrición y Desarrollo
realizada en la ciudad de Córdoba y
Gran Córdoba (CLACYD- CESNI) 2000.
6. Prevalencia de obesidad en una población
de 10 a 19 años en la consulta pediátrica.
7. Encuesta antropométrica de efectores de
salud de la Provincia de Buenos Aires.
En la Tabla 2 se muestran los resultados deestos estudios.
El criterio para definir sobrepeso y obesidad
en los niños ha sido (excepto en el primer
estudio) el utilizado por la OMS (sobrepeso
entre +1 y +2 DE, obesidad >2DE según
tablas del NCHS). Este criterio está basado
en una distribución normal de la relación
peso para talla, lo que no parece ser la que
siguen nuestras poblaciones.
Cambios en la prevalencia
Existen pocos estudios con fuentes de
datos comparables.
Además la prevalencia se incrementa con
la edad: en el estudio 7 se observó en los
niños de 0 a 2 años un 5,3% de obesidad y en
los de 2 a 6 años un 7,5%. En el estudio del
Gran Buenos Aires (Estudio 4) también la
prevalencia aumenta con la edad; en los
dad que disminuye las posibilidades de actividad
física al aire libre, son los factores que
influyen en este proceso, más que la accesibilidad
o no a los alimentos.
Se ha observado que en América Latina el
incremento en las tasas de obesidad se relaciona
en forma directa con las mejoras en las
condiciones económicas de los países, en
contraste con lo observado en países de ingresos
medios, donde la obesidad tiende a
descender a medida que aquellos aumentan.
Sin embargo, también se han observado incrementos
de la obesidad en poblaciones
desarrolladas.
Existen pocos estudios disponibles que
aporten datos de alcance nacional en la infancia.
Las fuentes utilizadas corresponden a
encuestas nacionales analizadas por Martorell
y col., la base de datos de la OMS e informaciones
específicas de muestras o censos nacionales
de Chile, Brasil y México. Se consideró
sobrepeso a aquellos valores de peso para la
estatura entre +1 y +2 desviaciones estándares
y obesidad a los mayores de 2 desviaciones
estándares de la referencia internacional
NCHS/OMS (WHO, 1983).
De los 12 países que tienen información
completa de sobrepeso y obesidad (Perú,
Bolivia, Chile, Paraguay, México, República
Dominicana, Brasil, Nicaragua, Colombia,
Guatemala, El Salvador y Honduras) un tercio
supera el 20% en ambas situaciones, destacándose
la alta frecuencia encontrada en
niños bolivianos, peruanos y chilenos.
Con respecto a la obesidad, los valores de
Población Resultados Población Resultados Variación
en la
prevalencia
Varones
18 años.
Nacional
1987. 24
Sobrepeso:
14,7%
Estudio 1 Varones
18 años
Nacional
1993.
Sobrepeso:
19,5%
+4,8%
Niños 9-24
meses. Gran
Buenos Aires,
1985.25
Obesidad:
2.5%
Estudio 4
Niños < 2
años
NUTRIABA
1999
Obesidad:
5,7%
+ 3,2%
Niños menores
de 6 años,
Prov. Bs. As.
Incorporados
en el estudio
3, 1995-96
Obesidad:
4,4%
Estudio 7
< 6 años
Provincia
de Bs. As.
Obesidad:
5,2%
+0,8%
TABLA 3.
268 / Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / Consenso
mayores de 2 años que de 8,9% y alcanzó el
12,4% en el grupo de 5 a 6 años. Lo mismo
ocurre en el estudio de Córdoba, donde la
prevalencia se incrementa de 5,3% en los
menores de 2 años a 12,1% a los 5 años. En el
estudio 6, que evaluó niños de 10 a 16 años,
se observó un 34,3% de obesidad en el grupo
de 10 a 12 años; la prevalencia disminuyó en
las edades mayores.
Esto no se observa en el estudio nacional
del Ministerio de Salud, encontrándose mayor
prevalencia en los menores de 24 meses,
excepto para la provincia de Santa Cruz.
Conclusiones
La prevalencia de obesidad en los estudios
realizados en Argentina en la última
década oscila entre 4,1% y 11%.
Estas cifras concuerdan con las descritas
en otras poblaciones a nivel mundial.
Como dato relevante, la cuarta parte de la
población infanto-juvenil estudiada en nuestro
país presenta exceso de peso.
IV. SÍNDROME METABÓLICO
En las sociedades de occidente, la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica es una
de las primeras causas de muerte en el adulto
y se asocia fuertemente con el síndrome metabólico
y la diabetes de tipo 2.
La obesidad desempeña un papel central
en el síndrome metabólico que se caracteriza
por la asociación de hiperinsulinemia insulinorresistencia,
hipertensión, dislipemia, diabetes
de tipo 2 y aumento de riesgo de enfermedad
aterosclerótica cardiovascular.
Investigaciones recientes han demostrado
que el proceso de aterosclerosis y
factores de riesgo asociados con su desarrollo
comienzan en la infancia y se relacionan
tempranamente con la obesidad y otros
componentes del síndrome en niños y adolescentes.
En las últimas tres décadas, el incremento
de la prevalencia de obesidad tanto en niños
como en adultos ha ocasionado paralelamente
mayor incidencia de complicaciones
asociadas como diabetes de tipo 2 y, como
síndrome metabólico.
De acuerdo con los conocimientos y evidencias
actuales y por extrapolación de estudios
en adultos es razonable sugerir que las
modificaciones en el estilo de vida y el control
de peso en la infancia reducirán el riesgo
para el desarrollo de síndrome metabólico,
diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular
en la adultez.
Definición: no hay definición en pediatría,son criterios del adulto que actualmente
pueden ser extrapolados a los niños y
adolescentes según las últimas evidencias
epidemiológicas.
El síndrome metabólico ha tenido otras
denominaciones como síndrome X, síndrome
de insulino resistencia, síndrome dismetabólico,
síndrome de Reaven, síndrome
metabólico cardiovascular osíndrome plurimetabólico.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) en 1998 estableció el nombre de “síndrome
metabólico” en el informe de diagnóstico
y clasificación de la diabetes mellitus.
La OMS y el panel de tratamiento de
colesterol en adultos (ATP III) ambos eligen
esa denominación para todas las definiciones
de consensos.
Criterios diagnósticos
Según ATP III se define como síndromemetabólico a la presencia en adultos, niños yadolescentes de al menos tres de los cinco
criterios que se presentan a continuación:
Criterio Adulto Niño
Aumento de
triglicéridos (mg/dl) ≥ 150 ≥ 110HDL-C bajo (mg/dl)
Varones < 40 ≤ 40Mujeres < 50 ≤ 40Obesidad abdominal
(circuncintura) cm
Varones > 102 ≥ 90 percentiloMujeres > 88 ≥ 90 percentiloGlucosa ayunas (mg/dl)
≥ 110 ≥ 110Tensión arterial ≥ 130/85 ≥ 90 percentilo Prevalencia de síndrome metabólico en adolescentesde 12 A 19 años. (NHANES III, 1988-1994), Cook S,
Dietz W.5
*Las nuevas recomendaciones de la Asociación Estadounidense
de Diabetes (ADA) determinantes de riesgo
glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl en vez de 110 mg/dl.
Obesidad y síndrome metabólico
1. El mayor peso corporal predispone a los niños
a muchas de las complicaciones médicas de la
Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad en pediatría / 269
obesidad que se observan en adultos, en particular
los componentes del síndrome metabólico.
La asociación de la obesidad con el síndrome
de insulino resistencia y el riesgo
cardiovascular no se debe solamente al grado
de obesidad, sino que estaría críticamente
relacionado y dependería del patrón de distribución
grasa. En los niños, en forma similar
a lo encontrado en adultos, se ha demostrado
recientemente que aquellos con mayor
grasa abdominal (adiposidad central) desarrollarían
este síndrome con más frecuencia.
El aumento de la circunferencia de la cintura
en niños y adolescentes se asocia con hipertensión
sistólica y diastólica, hipercolesterolemia,
bajo colesterol de HDL, hipertrigliceridemia
e insulinorresistencia. Debe considerarse
esta medición como apropiada para
una correcta definición del síndrome en la
práctica pediátrica, ya que el IMC es un
indicador menos sensible para evaluar la
distribución grasa. La Asociación Estadounidense
de Cardiología, recomienda esta
medición en aquellos pacientes pediátricos y
adolescentes que presentan riesgo de insulino
resistencia en su último consenso. (Veánse lastablas del Anexo).
Hipertensión en el síndrome metabólico
El incremento de la obesidad en pediatría
ha ocasionado que la hipertensión clínica se
presente con mayor frecuencia en esta etapa
biológica que en décadas pasadas.
La insulinorresistencia asociada a hipertensión
provoca:
1.Aumento de la retención renal de sodio
y la depuración de agua libre.
2.Aumento de actividad simpática.
3.Estimulación del crecimiento del músculo
liso vascular.
Los niveles de insulina son significativamente
más elevados en pacientes con hipertensión
esencial que en normotensos y aún
mayores en obesos hipertensos.
En estudios de insulinorresistencia con
pinzamiento hiperinsulinémico-euglucémico
se remarca una mayor influencia del tejido
adiposo (adiposidad) que de la insulina en la
hipertensión en la infancia en niños y jóvenes.
2. La prevalencia de hipertensión arterial oscila
entre 17 a 32% en obesos con otros factores de
riesgo cardiovascular.
En el estudio del Hospital de Niños R.
Gutiérrez (Trifone y col., 2003) se encontró
en niños y adolescentes obesos niveles elevados
de tensión sistólica y diastólica en
6,9%, especialmente en aquellos con mayor
grado de obesidad, anomalías lipídicas y
disglucémicos.
Dislipemias y síndrome metabólico
La asociación entre obesidad y dislipemia
observada en adultos, también se ha demostrado
en niños y adolescentes.
En estudios clínicos poblacionales, los
adolescentes obesos tienen un perfil lipídico
aterogénico, con aumento de colesterol de
(LDL-C) y triglicéridos y bajo colesterol de
HDL (HDL-C).
Las investigaciones a partir del estudio
de Bogalusa demostraron que, en comparación
con los niños de similar edad y sexo sin
sobrepeso, en los niños con sobrepeso y obesidad
el colesterol total fue entre 2,4 a 7,1
veces más elevado, en tanto que los triglicéridos,
la LDL y la hiperinsulinemia fueron
12,6 veces más elevados.
La hiperinsulinemia aumenta la síntesis
hepática de VLDL y, en consecuencia, de triglicéridos
y de LDL-C; hay resistencia
insulínica sobre la lipoproteinlipasa con incremento
de triglicéridos y LDL-C, y disminuyen
los niveles de HDL-C por alteración de
la relación síntesis de apolipoproteína A/
degradación de HDL-C.
La prevalencia de hipertrigliceridemia en
niños con síndrome metabólico es de 4% a
32% en relación con el aumento de grasa
visceral.
Diabetes de tipo 2 y síndrome metabólico
En los últimos 10 años se ha informado
un incremento de la diabetes de tipo 2 en
niños y adolescentes; esto se asociaría paralelamente
con el aumento de la prevalencia
de la obesidad grave en la infancia y adolescencia.
Además hay nuevos informes sobre la
prevalencia de diabetes de tipo 2 en ciertas
etnias afroamericanos, hispanoamericanos,
del sudeste asíatico y caucásicos.
La diabetes de tipo 2 es asintómatica en
sus estadios tempranos, aunque puede presentarse
con los síntomas cardinales y aun
con cetoacidosis diabética como debut en
jóvenes obesos.
Sinha et al demostraron mayor insulino270/ Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / Consenso
rresistencia e intolerancia a la glucosa cuanto
mayor era el grado de obesidad y una prevalencia
de diabetes de tipo 2 de 4% en los
obesos.
En el Hospital de Niños R. Gutiérrez se
observó una prevalencia de diabetes de tipo
2 de 3% y de intolerancia a la glucosa, de 3%
en 203 niños y adolescentes obesos caucásicos
en el período 2001-2003.
En el Hospital Garrahan se investigó la
prevalencia de alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono en 498 niños y
adolescentes obesos asintomáticos, utilizando
los datos de la prueba de tolerancia a la glucosa,
según criterios diagnósticos de la Asociación
Estadounidense de Diabetes, observándose
intolerancia a la glucosa en 44 pacientes
(8,8%) y diabetes de tipo 2, en 7 con (1,4%).
Según la Asociación Estadounidense de
Diabetes, para la prevención del síndrome
metabólico, es importante la detección de
pacientes con riesgo de:
1. Obesidad (central).
2. Presencia de acantosis nigricans.3. Antecedentes familiares de diabetes de
tipo 2.
4. Bajo/alto peso al nacer.
5. Índices de resistencia a la insulina
alterados.
6. Dislipemia, hipertensión, ovario
poliquístico.
7. Predisposición de algunas razas o etnias.
La obesidad de comienzo en la infancia a
menudo precede a estado hiperinsulinémico
que con el tiempo lleva a la insulinorresistencia.
En determinado momento aparecía la
pérdida del control glucémico se manifiesta
ría la intolerancia a la glucosa y, posteriormente
la enfermedad.
Sin embargo, no todos los individuos desarrollan
intolerancia a la glucosa o diabetes.
Existe una fuerte asociación y predisposición
genética familiar que se evidencia en los
antecedentes de diabetes de tipo 2 de estos
pacientes, por lo tanto la historia familiar es
importante para la evaluación de riesgo.
Actualmente, la diabetes de tipo 2 en
niños y adolescentes se ha convertido en un
problema de salud pública emergente. El
comienzo temprano de esta enfermedad sugiere
que estos pacientes tienen un riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular precozmente
en la adultez.
Es fundamental en la práctica pediátrica
detectar todos aquellos factores de riesgo
temprano de síndrome metabólico y diabetes
de tipo 2 a fin de prevenir la instauración
definitiva de riesgo de enfermedad cardiovascular
en la vida adulta.
La Sociedad Estadounidense de Cardio-
Algoritmo de evaluación nutricional y seguimiento del paciente
Evaluación
primer nivel
• Índice de masa
corporal
(IMC) >6 a
• Peso
relativo
(PR) < 6 a
Segundo nivel
Obesidad
Sobrepeso
Sin riesgo de sobrepeso
Derivación al especialista
Si (+)
Historia familiar
Tensión arterial
Colesterol total
IMC-PR
Preocupación acerca del
sobrepeso
Si (-)
Registrar en la
historia clínica.
Pautas de
nutrición y
actividad acorde
a la edad
Control pediátrico habitual
Modificado de Barlow SE, Dietz WH (referencia 3).
Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad en pediatría / 271
logía ha publicado recientemente guías sobre
la detección y tratamiento de estos factores
de riesgo cardiovascular y de diabetes
tipo 2 en el síndrome metabólico.
Índices utilizados para
evaluar la resistencia insulínica
La presencia de resistencia insulínica se
valora mediante el cálculo de los siguientes
índices:
HOMA (Homeostasis Model Assesment): Esun modelo matemático que utiliza la insulina
y la glucemia basal para predecir la resistencia
a la insulina y la función de la célula
beta.
Presenta una elevada asociación con el
estándar de oro de sensibilidad insulínica: el
pinzamiento euglucémico hiperinsulínico.
Más recientemente, estos modelos han sido
validados para niños y adolescentes.Insulinorresistencia
HOMA IR: (insulina en ayunas (U/ml).Glucosa en ayunas mg/18)/22,5.
Este valor oscila entre 0-15; cuanto más
alto más resistencia a la insulina.
Función de célula beta
(HOMA β: (20 x insulina en ayunas (µU/ml))/[(glucosa en ayunas(mg/dl)/18) - 3,5]
El valor numérico indica un porcentaje de
función de la célula beta; por lo tanto, el
valor normal es de 100.
Otros parámetros de resistencia insulínica:insulina basal >15 µU/ml o pico de insulina>150
µU/ml (después de la sobrecarga deglucosa) o más de 75 µU/ml a los 120 minutosen la prueba de sobrecarga oral de glucosa
oral.
V. TRATAMIENTO
1. La prevalencia de sobrepeso y obesidad
presenta incrementos alarmantes en la
población mundial.
2. Todas las evidencias ante las dificultades
del tratamiento de la obesidad del adulto,
las frecuentes recaídas y los altos costos,
ponen énfasis en la prevención. El tratamiento
de la obesidad en la infancia es la
prevención de la obesidad del adulto.
3. Los niños con obesidad presentan dificultades
psicosociales como rechazo de sus
pares, aislamiento y distorsión de la imagen
corporal, que también pueden afectar
los logros educacionales y las relaciones
interpersonales.
4. Los niños obesos tienen riesgo aumentado
de hiperinsulinemia, hipertensión y
dislipemias.
5. La obesidad en la infancia tiene mayor
riesgo de obesidad en la vida adulta, que
se asocia a enfermedades cardiovasculares,
diabetes de tipo 2, osteoartrosis, cáncer
de mama, alteraciones cutáneas, agravamiento
de enfermedades reumáticas,
asma y otras enfermedades respiratorias.
Evaluación de
laboratorio del paciente obeso
Se recomienda estudiar a todo niño con
Modificado de Barlow SE, Dietz WH (referencia 3).
Diagnóstico:
2 a 6 años
PR 110-120%
Mayor de 6 años
Mantenimiento
PR >120%
sin complicaciones
mantenimiento
de peso
con
complicaciones
pérdida
de peso
IMC
85-95
sin
complicaciones
con
complicaciones
mantenimiento descenso de peso
IMC 95 o más
pérdida
de peso
Algoritmo de tratamiento
272 / Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / Consenso
antecedentes familiares o comorbilidad asociada
a su sobrepeso y a todo niño obeso. El
especialista podrá realizar estos estudios
después de la derivación del paciente.
Perfil glucémico:• Glucemia basal con ayuno mayor de 8
horas (<110 mg% normal, 110-126 mg%
intolerancia a la glucosa, >126 mg%
diabetes).
• Curva de tolerancia oral a la glucosa
(glucemia a los 120 min <140 mg%
normal, 140-200 mg% intolerancia a la
glucosa, >200 mg% diabetes).
Hiperinsulinismo:• Insulina basal: <15 UI/l normal, >20
UI/l hiperinsulinismo.
• Curva de tolerancia oral a la glucosa
con dosaje de insulina: pico de secreción
>150UI/l.
• Índice HOMA IR: <3,5 normal, >3,5
hiperinsulinismo.
Perfil lipídico (con ayuno de 12 horas): colesteroltotal, triglicéridos, CHDL, CLDL.
Esteatosis hepática: ecografía abdominal,TGO, TGP, gGT.
Perfil tiroideo: si el paciente presenta tallay velocidad de crecimiento adecuado o incrementado,
se recomienda no realizar estudio
de la función tiroidea. Obtener TSH aumentada
debido a una disminución de
Binding protein (TGβ), con diagnóstico falsode hipotiroitismo.
Hiperandrogenismo y/o alteraciones del ciclo
menstrual: si el paciente presenta signos dehiperandrogenismo: hirsutismo, acne, pérdida
de cabello, alteraciones menstruales. Se
recomienda realizar ecografía ginecológica y
su derivación a endocrinología infantil para
el estudio hormonal correspondiente.
Indicaciones y algoritmo de tratamiento
¿A quiénes debe tratarse?
Pacientes con índice de masa corporal
(IMC) mayor o igual al percentilo 85 con
presencia de complicaciones y a todo paciente
con IMC mayor o igual al percentilo 95 con
o sin complicaciones presentes.
Peso deseado: el mantenimiento del pesoversus la pérdida de peso para alcanzar un
peso determinado, va a depender de la edad
del paciente, el grado de obesidad y la presencia
de complicaciones médicas.
Todo niño o adolescente con complicaciones
de obesidad y/o obesidad mórbida debe recibir
tratamiento especializado.
Rol del pediatra
El primer desafío del tratamiento es lograr
una alianza adecuada con el niño y su familia
centrada en la importancia del tratamiento: lapalabra obesidad es frecuentemente usada
de manera peyorativa para describir a las
personas con grandes excesos de peso, muchas
familias se sienten más cómodas usando
la palabra sobrepeso. Preguntas abiertas
del pediatra que exploran el grado de preocupación
familiar, los motivos de dicha preocupación,
cómo se produjo la ganancia de
peso y de qué forma es posible el descenso de
peso, permiten al pediatra comenzar a entender
la perspectiva familiar. Preguntas amables
y adecuadas sobre burlas de sus pares o
discriminación o situaciones problemas en
relación a la obesidad, pueden ayudar al
niño hablar más fácilmente sobre los inconvenientes
que trae la obesidad.
Preparar al niño-adolescente para el cambio:un programa de tratamiento indicado a un
niño, adolescente o a una familia que no está
lista para el cambio puede ser no solo en
vano, sino también negativo. Un tratamiento
infructuoso puede disminuir la autoestima
del niño e influir sobre futuros esfuerzos
para mejorar su salud o su peso. Si un niño
pequeño no está listo para el cambio, pero su
familia sí lo está se puede comenzar a trabajar
con ellos generando algunos cambios en
su hábito alimentario o en su patrón de actividad
física. Dependiendo de la severidad
de la obesidad, los niños que no están listos
para el cambio se podrían beneficiar con una
adecuada intervención del pediatra para
mejorar su motivación y en ese caso es recomendable
postergar la derivación hasta el
momento adecuado. La intervención de un
equipo psicoterapéutico puede ser necesaria
en algunos casos. La adecuada información
del pediatra sobre las bases del tratamiento,
permitirá al niño y la familia contar con
mayor información y construir metas realistas
que faciliten la intervención futura.
Pasos necesarios para
una correcta derivación
1. La intervención debe ser temprana. El
riesgo de persistencia de obesidad aumenta
con la edad.
Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad en pediatría / 273
2. Toda la familia debe estar lista para el
cambio.
3. Los clínicos deben educar a las familias
sobre los problemas médicos de la obesidad:
el niño y su familia deben conocer los
riesgos a largo plazo de la obesidad, incluyendo
hipertensión, hipercolesterolemia,
enfermedad cardiovascular y diabetes. Los
antecedentes familiares positivos de estas
enfermedades deben ayudar a las familias
a tratar de prevenirlos en los hijos.
4. Los clínicos deben conversar con las familias
acerca de su inclusión en el tratamiento.
Los cambios familiares en relación
a los hábitos alimentarios y de actividad
física son esenciales para el éxito a
largo plazo del tratamiento.
5. El clínico debe asesorar a la familia sobre
las características del tratamiento: los programas
adecuados de tratamiento deben
instituir cambios permanentes; no dietas
de corto plazo que busquen un descenso
rápido del peso.
Tratamiento
El objetivo primordial del tratamiento de la
obesidad no complicada, es promover un estilo de
vida que incluya alimentación sana y variada y
un patrón de actividad física regular para todo el
grupo familiar.La obesidad es una enfermedad crónica, por locual frecuentes controles, monitoreo contínuo y
refuerzo periódico de las pautas de cambio, son un
requisito fundamental. Al ser una patología crónica,
su enfoque interdisciplinario con respectoa la terapéutica y al diagnostico de complicaciones,
es de fundamental importancia. Diferentes
profesionales de la salud aportan las pautas para
el manejo integral de la obesidad pediátrica.
Estrategias generales del tratamiento
• Involucrar a la familia en el tratamiento:
cuando la familia forma parte del tratamiento
se producen mejores resultados
en el descenso de la adiposidad y en el
sostenimiento a largo plazo.
• Los cambios en los hábitos alimentarios y
en la actividad, deben ser graduales y
pequeños, pero permanentes.
• La familia debe aprender a:
1. Comprar alimentos saludables. Saber
clasificar los alimentos según su contenido
graso y de azúcares refinados.
Utilizar el gráfico nacional de alimentos
como herramienta educativa.
2. Planificar un menú semanal saludable.
La organización es un componente
importante del tratamiento.
3. Facilitar el ordenamiento de la alimentación
familiar.
4. Acerca de porciones adecuadas para
cada edad.
5. A resaltar las conductas positivas y
alentar al niño.
• Las consultas deben ser frecuentes para
permitir al pediatra evaluar los logros,
reconocer las dificultades y realizar
los cambios necesarios en la estrategia
del tratamiento. El profesional debe
empatizar con la familia y no criticar.
Cada logro alcanzado debe ser estimulado.
• La familia debe reemplazar conductas
sedentarias por otras de mayor gasto
de energía. La actividad debe estar
incorporada dentro de la rutina diaria,
en forma espontánea y programada.
Recomendaciones prácticas
para realización de actividad física
Los niños deben participar todos los días
en una variedad de actividades acordes a su
edad para alcanzar un óptimo estado de
salud y bienestar. Dicha actividad física debe
ser:
1. Espontánea a través del estímulo del
juego propio de cada edad. Plaza, patio
escolar, caminata para el traslado
hacia y desde la escuela.
2. Programado. Se recomienda actividades
grupales que favorezcan la sociabilidad
del niño. La actividad deportiva
no debe ser competitiva, dando la
posibilidad de participar activamente
a todos los niños independientemente
de sus destrezas naturales.
Los niños deben acumular al menos 60
minutos de actividad física por día, la mayor
parte de la semana. Esta actividad debe
incluir actividades moderadas y vigorosas,
de características intermitentes por su naturaleza.
No debe esperarse actividad física vigorosa
de mucha duración en los chicos. La
actividad vigorosa es desarrollada a lo largo
del día en períodos variables de segundos o
minutos de duración.
Algunos ejemplos de actividad física de
274 / Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / Consenso
duración variable repartidos a lo largo del
día son: juegos en el recreo escolar, actividad
física programada como parte del programa
educativo, períodos de juego libre y participación
en actividades deportivas.
Períodos prolongados de inactividad (2
horas o más) no son recomendados para los
niños durante la rutina cotidiana (excluyendo
el descanso nocturno adecuado).
Las conductas parentales que pueden
contribuir al éxito del tratamiento son:
• Encontrar motivos para elogiar al niño.
• No utilizar comida como recompensa.
• Establecer un menú semanal. Los padres
son los que determinan el mismo
y la calidad de la comida.
• Ofrecer solo opciones sanas. La posibilidad
de elegir entren dos alimentos
sanos permite al niño ejercer su independencia.
• Eliminar tentaciones de la alacena.
• Los padres deber ser un ejemplo, “modelo”.
El niño aprende de la conducta
de los adultos.
• Los padres deben ser consistentes en
sus decisiones y cambios realizados.
• Los padres son un modelo no solo enlo que respecta a los hábitos alimentarios,
sino que su nivel de actividad/
sedentarismo se verá reflejado
en los patrones de actividad de sus
niños. Se recomienda estimular la
actividad en los niños practicando
los padres una vida y facilitando de
acuerdo a las posibilidades, la incorporación
de los chicos en actividades
programadas.
VI. PREVENCIÓN DE OBESIDAD
¿Por qué prevenir?
La prevalencia de sobrepeso y obesidad
está aumentando en todo el mundo, en países
desarrollados y en vías de desarrollo,
tanto en adultos como en niños y cada vez a
edades más tempranas y con formas más
severas.
El sobrepeso y la obesidad en la infancia
tienen un impacto significativo en la salud
física como psicosocial (el estrés psicológico
como la estigmatización social son tan graves
como la morbilidad clínica). La hipertensión,
dislipemia y la tolerancia alterada a la
glucosa ocurren con más frecuencia en niños
y adolescentes obesos (en especial si hay
historia de diabetes familiar tipo 2 antes de
los 40 años). Más aún, la obesidad es un
factor de riesgo independiente para el desarrollo
de obesidad en la adultez1 y si existenevidencias de la asociación entre obesidad
en la adolescencia y el incremento de riesgos
en la salud en la edad adulta.
La magnitud del problema hace que sea el
pediatra el que deba estar alerta y usar la
mejor información disponible para evitar el
desarrollo de la obesidad ya que una vez
instalada se transforma en una enfermedad
difícil con escasa respuesta al tratamiento.
El incremento en la prevalencia de sobrepeso
y obesidad en niños y adolescentes hace
que su prevención se haya incorporado como
una prioridad en Salud Pública.
Este incremento en la prevalencia no sería
dependiente en principio del control genético,
sino que estaría relacionado fundamentalmente
con cambios en el modo de vida o
variación en cantidad y en composición de la
dieta junto con los hábitos sedentarios.
Probablemente la dirección de las estrategias
de prevención debieran apuntar a modificar
esas conductas. No obstante eso, no hay
evidencias fuertes para establecer cuál es la
dirección a la que debieran apuntar los programas
de prevención para los diferentes
grupos de riesgo.
Hay limitados estudios que apoyan la
efectividad de los programas de prevención
y que permitan conclusiones válidas. Los
ensayos controlados y randomizados son los
más adecuados para evaluar los efectos de
intervenciones sobre el modo de vida y la
conducta alimentaria. Deben evaluar alguna
variable objetiva al ingreso del programa y
compararla luego de la intervención con un
seguimiento mínimo de 1 año.
Se tomaron las bases de datos de Cochrane
2003 que incluyó 10 estudios de prevención
de obesidad.
Siete de ellos fueron catalogados como de
largo plazo por tener un seguimiento de por
lo menos un año y 3 de corto plazo (hasta 3
meses de seguimiento).
En ocho estudios las intervenciones fueron
realizadas en la escuela, uno en una
comunidad afro-americana de bajos recursos
y el último estuvo dirigido a familias de
Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad en pediatría / 275
niños no obesos hijos de padres obesos. Tres
de los cuatro programas a largo plazo que
combinaron intervenciones de Educación
Alimentaria y Actividad Física no tuvieron
diferencias favorables en el sobrepeso en el
grupo que recibió la intervención. Sólo uno
de los estudios mostró mejoría en el grupo
con intervención.
Un único estudio a largo plazo y dos de
corto plazo con intervenciones sobre la actividad
física demostraron una ligera reducción
del peso en los grupos intervenidos.
Esta revisión pone en evidencia una situación
paradojal: mientras que la magnitud
del problema hace que la prevención de la
obesidad sea una prioridad para la Salud
Pública, no hay evidencias claras de la efectividad
de los programas de prevención en
los distintos grupos de riesgo.
La reducción de las conductas sedentarias
y el incremento de la actividad física parecen
ser las estrategias más útiles; sin embargo hay
necesidad de estudios bien diseñados que
evalúen los distintos tipos de intervención y
poder generalizar sus conclusiones.
Factores de riesgo
Es importante tener en cuenta que hay
factores de riesgo para el desarrollo de la
obesidad y saber que aquellos niños que
los presentan constituyen un grupo vulnerable
en el que se hace imprescindible comenzar
tempranamente con estrategias de
prevención.
Factores genéticos: obesidad en los padres:
ambos padres obesos: mayor riesgo.
Medioambientales: son numerosos y complejos
para modificar pero se pueden influenciar
a través de estrategias a nivel individual
y comunitario.
Se deben considerar especialmente los
“períodos críticos” para el desarrollo de la
obesidad:7 prenatal tanto el bajo como el altopeso al nacer son factores de riesgo, el rebote
adipocitario y la pubertad donde desvíos de
lo normal incrementan el riesgo de desarrollo
de obesidad.
Inseguridad alimentaria: se observa una
relación inversa entre la inseguridad alimentaria
y la prevalencia de obesidad. La
pobreza y la obesidad se relacionan de manera
compleja. En esta relación se reconoce
que influyen las muy pocas posibilidades
de elegir alimentos saludables, una baja estimulación
en el hogar, la ausencia de un
ámbito seguro para el desarrollo de actividad
física y también la presencia de obesidad
materna.
Influencia de la conducta: mientras se
aguarden las evidencias científicas para sostener
prácticas específicas de prevención, se
propone que el pediatra investigue acerca de
los comportamientos que afectan el balance
energético, aumentando el gasto (limitar
horas frente al TV, estimular actividades recreativas
al aire libre) o poniendo énfasis en
la calidad de la dieta (estímulo y sostén de la
lactancia materna, limitar el consumo de jugos
y bebidas azucaradas, snacks, alimentos
ricos en grasas, etc.).
¿Qué comportamientos se consideran
útiles en la prevención de la obesidad?
Para ser considerados útiles, cada uno
de los comportamientos debe cumplir tres
criterios:
1. Si es adoptado puede ayudar a prevenir
la obesidad.
2. Debe poder promover otros aspectos
saludables aún cuando no impacten
sobre la obesidad.
3. Los esfuerzos para que se produzcan
tales cambios no deben producir daño.
Una de las estrategias básicas propuestas
para prevenir el desarrollo de la obesidad
consiste en la promoción de la lactancia materna.
Si bien aún no se comprende bien cuál
es su rol en la prevención, está bien reconocido
que los niños alimentados al pecho reciben
señales químicas cerebrales diferentes a
las de los que reciben biberón. Estas señales
permiten el desarrollo del ciclo hambre-saciedad
(autorregulación de la ingesta) desde
los primeros momentos de la vida.
Aún cuando los efectos de la lactancia
materna son pequeños cuando se los compara
con otros factores que influyen en el
desarrollo de la obesidad en el niño, este
beneficio es significativo en términos de
Salud Pública.
La actividad física es uno de los componentes
principales del gasto energético (representa
un 15% del total).
Las condiciones actuales de vida en las
grandes ciudades (espacios reducidos, falta
de tiempo de los padres, inseguridad en la
vía pública) determinan una importante reducción
en este componente del gasto, pre276/ Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / Consenso
disponiendo a la obesidad.
El pediatra debe investigar aquellos comportamientos
que favorecen el gasto energético
dependiente de la actividad física considerando
las horas de juego y actividad física al
aire libre, beneficiosas para el desarrollo de la
motricidad gruesa, la inserción social y las
experiencias cognitivas y que favorecen la
exploración y contacto con el medio ambiente.
El pediatra debe desarrollar estrategias
creativas acordes al medio y las posibilidades.
Otra de las estrategias consiste en limitar
las horas frente al televisor, videojuegos y
computadora. Se recomienda desalentar su
uso en menores de 2 años y limitarlo a no más
de dos horas diarias en los mayores.
Otro de los factores determinantes en el
desarrollo de la obesidad desde muy temprano
en la infancia es el excesivo consumo de
bebidas azucaradas. Las bebidas azucaradas
(jugos y gaseosas) constituyen, junto con otros,
un grupo de alimentos que aportan calorías
vacías (energía sin otro nutriente). Contribuyen
al desarrollo de la obesidad, tienen una
alto índice glucémico, aportan un alto valor
calórico con baja densidad nutricional. Además
el azúcar puede resultar adictiva por ser
dopaminérgica como los opiáceos.
Limitar su consumo y retardar la iniciación
de la incorporación, así como educar
sobre el verdadero rol que cumplen dentro
de la alimentación constituye otra de las
estrategias para la prevención.
SUMARIO. CONCLUSIONES
El aumento de la prevalencia de sobrepeso
y obesidad y su co-morbilidad en la infancia
tiene características de epidemia. Su tratamiento
es complejo y poco exitoso.
Los factores genéticos y medioambientales
y/o la combinación de ambos pueden y
deberán ser identificados.
Es importante reconocer tempranamente
en el control pediátrico la excesiva ganancia
de peso en relación al crecimiento lineal.
Se debe realizar la educación de la familia
guiando para el desarrollo de hábitos saludables
perdurables (actividad física y comportamientos
con la alimentación).
En la alimentación priorizar la moderación
y la elección saludable sin patrones restrictivos.
Promover la actividad física regular, familiar,
escolar, comunitaria.
La dirección óptima hacia la prevención
debe combinar intervenciones en la dieta y
en la actividad física.
Recomendaciones
Supervisión en salud
a. Identificar pacientes en riesgo.
b. Calcular y registrar IMC anualmente
en niños y adolescentes.
c. Detectar la excesiva ganancia de peso
para promover modificaciones en el
modo de vida tendientes a prevenir la
obesidad.
d. Promover, proteger y sostener la lactancia
materna.
e. Promover patrones de alimentación
saludables.
f. Promover la actividad física cotidiana
en todos los ámbitos posibles.
g. Limitar horas frente al TV y videojuegos.
h. Reconocer tempranamente los factores
de riesgo de las enfermedades crónicas
del adulto.
Indicaciones según la etapa biológica
Lactante
En el primer semestre se destaca la importancia
de la lactancia materna exclusiva
porque a todos sus beneficios conocidos se
agrega el de autorregulación de la ingesta.
Si recibe fórmula controlar su preparación
y de los agregados (sacarosa, cereales)
evitando particularmente el exceso de
mono y disacáridos.
El lactante no deberá ser obligado a terminar
siempre lo que le ofrecen (reconocer saciedad);
evaluar el número de tomas según la
edad en los primeros dos años.
La introducción de la alimentación complementaria
se hará al sexto mes de vida con
adecuada selección de alimentos.
Se deberá ayudar a la madre o cuidadora
a diferenciar las señales de reclamo de comida
de las otras demandas del niño; no
obligar al niño a terminar siempre la porción
ofrecida.
No limitar el aporte de grasas durante los
primeros dos años de vida por el riesgo de
carencia de ácidos grasos esenciales.
Segundo año de vida
Junto con la integración a la mesa familiar
pueden aparecer cambios en el apetito; recoConsensosobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad en pediatría / 277
mendar a los padres establecer gradualmente
los horarios de comida favoreciendo la
“comensalidad”.
Asesorar sobre el valor nutricional de los
alimentos con el objetivo de lograr una alimentación
completa y variada.
Preescolar (2 a 5 años)
Reconocer que puede haber rechazo a
nuevos alimentos (“neofobia”).
No utilizar el alimento como recompensa
o gratificación, muestra de afecto o castigo.
Aceptar que el apetito es variable.
Incorporar frutas y verduras a la alimentación.
Resaltar la importancia del desayuno.
Insistir en que la alimentación debe ser
variada, estimulando el consumo diario de
frutas y verduras en especial las de estación
(menor costo y mayor valor nutricional).
Alentar el consumo de agua en lugar de
jugos. Recalcar la importancia del desayuno.
Reconocer que las comidas “especiales”
en relación a eventos sociales, (cumpleaños,
fiestas en el jardín) constituirán la excepción
y no la regla.
En aquellos niños con factores de riesgo
para obesidad se podrán indicar lácteos
descremados.
Estimular la actividad física recreativa al
aire libre: en la plaza, uso de triciclo, bicicleta,
etc. Limitar horas frente a TV, videojuegos, etc.
Escolar
La alimentación seguirá los lineamientos
del período anterior. Estimular la práctica
de deportes grupales no competitivos, la
actividad física cotidiana favoreciendo las
caminatas, el uso de la escalera en reemplazo
del ascensor, reducir el uso del transporte
para distancias cortas. Tener en cuenta el
acceso al kiosco, fuente de golosinas y alimentos
de alta densidad calórica y baja calidad
nutricional.
Adolescencia
Durante el período de rápido crecimiento
del adolescente, las variaciones biológicas
según sexo se hacen más evidentes y los
cambios que se producen en un tiempo relativamente
breve son muy diversos, con patrones
de ingesta muy dispares y hábitos
distorsionados con riesgo de aparición de
trastornos de la conducta alimentaria.
Además de controlar el aporte calórico se
debe evitar la carencia de vitaminas y micronutrientes
y la alimentación monótona y rica
en grasas saturadas que habitualmente ocurre
fuera de la casa. Se deberá equilibrar con
la comida familiar, facilitando la disponibilidad
en el hogar de alimentos saludables para
su consumo.
Promover la realización de deportes y
actividad competitiva.
278 / Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / Consenso
VII. ANEXO: TABLAS Y FIGURAS
TABLA 1: Percentilos de Circunferencia de cinturasegún edad y sexo
Edad Varones Mujeres
Percentilos
50 90 50 90
5 52 59 51 57
6 54 61 53 60
7 55 61 54 64
8 59 75 58 73
9 62 77 60 73
10 64 88 63 75
11 68 90 66 83
12 70 89 67 83
13 77 95 69 94
14 73 99 69 96
15 73 99 69 88
16 77 97 68 93
17 79 90 66 86
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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Maternal and Child Health Bureau, Health Resources
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1971-74 a 1999
4-13% (3.3)
12-19 años
1971-74 a 1999
6-14% (2,3)
IMC > p95
FIGURA 1. Incremento global en la prevalencia de obesidad infantil. En negritas el incremento de prevalenciapara el período especificado. En itálicas definiciones de sobrepeso y obesidad. Tomado de Ebbeling y col.8
Inglaterra2 Escocia2
4-11 años 4-11 años
1984-1994 1984-1994
niños: 0,6-1,7% (2,5) niños: 0,9-2,1%(2,3)
niñas: 1,3-2,6% (2,0) niñas 1,8-3,2% (1,8)
IMC ajustado por edad, extrapolado al valor de
adultos de 30 kg/m2
China3
6-9 años
1991-1997
10,5-11,3% (1,1)
10-18 años
1991-1997
4,5-6,2% (1,4)
IMC ajustado por
edad, extrapolado
al valor de adultos
de 25 kg/m2
Haití5
0-5 años
1978-1994/95
0,8-2,8% (3,5)
Peso/Talla > 2 DS
Japón4
10 años
1970-1996
niños <4%-10% (2,5)
niñas 4%-9% (2,3)PR > 120%
Costa Rica5
0-6 años (1982)
1-7 años (1996)
1982-1996
2,3-6,2% (2,7%)Peso/Talla > 2DS
Egipto5
0-5 años 1978 1995/
96
2,2-8,6% (3,9)Peso/Talla >2DS
Chile6
0-6 años
1985-1995
4,6-7,2% (1,6)Peso/Talla > 2DS
Brasil3
6-9 años
1974-1997
4,9-17,4% (3,6)
10-18 años
1974-1997
3,7-12,6% (3,4)
IMC ajustado por
edad, extrapolado al
valor de adultos de
25 kg/m2
Marruecos5
0-5 años
1987-1992
2,7-6,8% (2,5)
Peso/Talla > 2DS
Ghana5
0-3 años
1988-1993/94
0,5-1,9% (3,8)
Peso/Talla > 2DS
Australia7
7-15 años 1985-1995
niños: 1,4-4,7% (3,4)
niñas: 1,2-5,5% (4,6)
IMC ajustado por edad,
extrapolado al valor de
adultos de 30 kg/m2
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Participantes del Consenso: Coordinadores: Dres. Pablo Durán, Norma Piazza, Liliana Trifone. Definición:Dres. Carlos Agnestein, Patricia Casavalle, Susana De Grandis, Pablo Durán, Mabel Ferraro, Carmen
Mazza, Ana María Pérez Leiva, Norma Piazza, Débora Setton. Epidemiología: Dres. Luisa Bay, Pablo Durán,Patricia Jáuregui, Adriana Roussos, Verónica Vaccarezza. Síndrome Metabólico: Dres. Andrea Cotti, AdrianaFernández, Nélida Ferradas, María Esther Ibañez, Sonia Martínez, Aldo Miglieta, Blanca Ozuna, Olga
Ramos, Silvia Segal, Silvia Tonini, Liliana Trifone. Tratamiento: Dras. Patricia Cigliutti, M Virginia Desantadina,Irina Kovalskys, Teresa Larrocca, Delfina Marchione, Nimia Martínez, Gabriela Perichón, Patricia Sosa,
Norma Villanova. Prevención: Dres. Marta César, Rodrigo Clacheo, Ana María Cucurullo, Susana DeGrandis, Nidia Escobal, Miriam Tonietti, Vera May, Ana María Toranzos.
Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / 263
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