Adenomegalias en niños

Arch.argent.pediatr 2003; 101(3) / 229

Adenomegalias en niños.

Normas de diagnóstico y tratamiento

Comité de Hematología

Comités de la SAP

INTRODUCCIÓN

Las adenomegalias (AM) son uno de

los motivos de consulta más frecuentes

al hematólogo por parte del médico pediatra.

Aproximadamente un 56% de los

pacientes examinados por otros motivos

presentan adenomegalias cervicales palpables.

Esta elevada frecuencia reconoce

tres motivos básicos: a) la masa de tejido

linfoide sufre un proceso de hiperplasia

fisiológica continua hasta los 10-12 años;

b) en el niño existe una mayor respuesta

a estímulos antigénicos que en el adulto;

c) la frecuencia de infecciones es mayor a

esta edad. Por lo tanto, la existencia de

AMpuede representar una amplia variedad

de etiologías; si bien la mayoría de

los casos corresponden a infecciones benignas

transitorias, algunas veces pueden

ser la manifestación inicial de patologías

más graves (linfoma, leucemia,

tuberculosis, etc.).

DEFINICIÓN

Se denomina adenomegalia al aumento

del tamaño ganglionar. Se considera

como tal a todo ganglio de más de 1,5 cm

de diámetro (2,25 cm2) o al que aparezca

en una región previamente normal. Es

importante tener en cuenta que los

ganglios en los niños son fácilmente palpables

y su tamaño guarda relación con la

edad. Los ganglios de tamaño menor a 1

cm2 podrían ser simplemente observados.

ETIOLOGÍA

Lo primero que hay que establecer en

un niño con AM es si se trata de una

forma localizada (regional) o generalizada,

ya que la impresión diagnóstica será

muy distinta en cada caso. Así, las formas

generalizadas estarán indicando

muy probablemente una etiología viral,

mientras que las localizadas con mayor

frecuencia serán de etiología bacteriana.

La incidencia de enfermedades neoplásicas

en niños con AM sin causa evidente

es de 1% aproximadamente.

Adenomegalias localizadas: Son aquellas

que comprometen un ganglio de una

misma región ganglionar o más. En la

Tabla 1 seenumeranlas regiones drenadas

por cada grupo ganglionar y sus etiologías

posibles.

Adenomegalias generalizadas: Son aquellas

que comprometen dos regiones

ganglionares o más. En la Tabla 2 se enumeran

las etiologías posibles.

PLAN DE ESTUDIOS

Interrogatorio

• Edad: La incidencia de exposición a

agentes infecciosos y de patología

tumoral varía de acuerdo con la edad.

• Forma de comienzo: aguda o insidiosa.

• Tiempo de evolución: Las AM de reciente

aparición son de probable

etiología inflamatoria/infecciosa,mientras

que las de evolución más prolongada

se asocian fundamentalmente a procesos

tumorales o tuberculosis (TBC).

• Antecedente de infección previa reciente.

• Síntomas generales (fiebre, decaimiento,

pérdida de peso, sudores nocturnos,

mialgias, artralgias, etc.).

• Administración de vacunas recientemente.

• Contacto con animales: Pensar en enfermedad

por arañazo de gato o toxoplasmosis.

• Ingestión de medicamentos: Por ejemplo:

hidantoinatos.

• Lugar de procedencia: Algunas patologías

endémicas regionales provocan

adenomegalias (por ejemplo: leishmaniasis).

• Epidemiología contacto TBC.

• Hábito sexual: En el adolescente, considerar

enfermedades de transmisión

sexual.

Autores:

Dres. Hugo Donato,

Amadeo Rosso,

Néstor Rossi,

María Celia Buys,

María Cristina Rapetti.

Correspondencia:

Dr. Hugo Donato.

Ocampo 3308 (1754)

San Justo, Buenos Aires.

Correo electrónico:

[e-mail]

230 / Arch.argent.pediatr 2003; 101(3) / Comités de la SAP

GRUPO GANGLIONAR Y

REGIÓN DE DRENAJE

Occipitales:

• Cuero cabelludo (parte posterior)

• Nuca

Preauriculares y parotídeos:

• Globo ocular (parte lateral)

• Conjuntivas

• Piel de zona temporal

• Pabellón auricular

• Conducto auditivo externo

• Labio superior

• Mejilla

• Parótida

Submaxilares y submentonianos:

• Mucosa de labios y boca

• Dientes

• Submaxilar

• Sublingual

Cervicales superficiales:

• Oído externo

• Parótida

Cervicales profundos superiores:

• Lengua

Cervicales profundos inferiores,

escalenos y supraclaviculares:

• Cuello

• Brazo

• Pared torácica

• Pulmones

• Mediastino

Axilares:

• Brazo

• Mama

• Pared torácica

• Abdomen (pared lateral)

Epitrocleares:

• Mano y brazo (lado cubital)

Inguinales:

• Genitales

• Periné

• Región glútea

• Canal anal

• Extremidad inferior

Poplíteos:

• Rodilla

• Pierna y pie (parte lateral)

• Infecciones locales

• Dermatitis seborreica

• Pediculosis

• Linfomas

• Infecciones locales

• Enfermedad de Chagas

• Linfomas

• Metástasis

• Adenovirus 3 (fiebre faringoconjuntival) y

8 (queratoconjuntivitis epidémica)

• Conjuntivitis de inclusión neonatal

• Tracoma

• Tularemia

• Infecciones bacterianas (estreptococo, estafilococo,

neumococo)

• Infecciones respiratorias altas virales

• Infecciones locales

• Tuberculosis

• Linfomas

• Metástasis

• Micobacterias atípicas

• Actinomicosis

• Enfermedad por arañazo de gato

• Vacunas

• Infecciones locales

• Linfomas

• Metástasis

• Tuberculosis

• Enfermedad por arañazo de gato

• Mordedura de rata (sodoku)

• Infecciones locales

• Linfomas

• Sarcoidosis

• Infecciones locales

• Linfomas

• Metástasis

• Linfogranuloma venéreo

• Chancroide

• Peste bubónica

• Infecciones locales

• Linfomas

CAUSAS POSIBLES

TABLA 1. Causas de adenomegalias localizadas

Adenomegalias en niños. Normas de diagnóstico y tratamiento / 231Infecciones •Virus - Mononucleosis infecciosa

- CMV

- Rubéola

- Varicela

- HIV

- Otros (herpesvirus, adenovirus, hepatitis, etc.)

•Bacterias - Tuberculosis

- Sífilis

- Fiebre tifoidea

- Brucelosis

- Difteria

- Infecciones piógenas

- Salmonelosis

•Parásitos - Toxoplasmosis

- Leishmaniasis (visceral y cutánea)

- Paludismo

- Filariasis

•Hongos - Histoplasmosis

- Coccidiodiomicosis

- Otros

Neoplasias •Leucemias

•Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin)

•Histiocitosis

•Neuroblastoma

•Metástasis

•Mielofibrosis con metaplasia mieloide ganglionar

Fármacos •Hidantoinatos

•Otras (carbamazepina, cefalosporinas, PAS, fenilbutazona, primidona,

pirimetamina, sales de oro, sulfas, alopurinol, atenolol, etc.)

Enfermedades

autoinmunes •Artritis reumatoidea juvenil

•Lupus eritematoso sistémico

•Dermatomiositis

•Enfermedad mixta del tejido conectivo

•Anemia hemolítica autoinmune

•Enfermedad de Kawasaki

Hipersensiblidad •Enfermedad del suero

•Reacción anafiláctica

Tesaurismosis •Gaucher

•Niemann-Pick

•Fabry

•Tangier

Otras •Hipertiroidismo

•Sarcoidosis

•Histiocitosis sinusoidal con linfadenopatía masiva

•Síndrome linfoproliferativo postrasplante

•Enfermedad granulomatosa crónica

•Enfermedad de Kimura

•Cistinosis

TABLA 2. Causas de adenomegalias generalizadas

232 / Arch.argent.pediatr 2003; 101(3) / Comités de la SAP

Examen físico

• Ganglios:

- Extensión (regionales o generalizados).

- Localización.

- Tamaño.

- Dolor: Generalmente presente en patología

inflamatoria/infecciosa y ausente

en tumoral o TBC.

- Consistencia.

- Movilidad.

- Signos inflamatorios.

- Presencia de fístulas: por ejemplo: TBC

o actinomicosis.

• Examen cutáneo (palidez, púrpura, exantema).

• Hepatomegalia o esplenomegalia.

• Tumor abdominal.

• Examen de zonas afectadas: Vías aéreas

superiores, boca, extremidades, etc.

Exámenes de laboratorio

AtodaAMsin causa evidente detectable

se le realizará:

• Hemograma.

• Eritrosedimentación.

• Serología para Epstein-Barr y toxoplasmosis.

• Radiografía de tórax.

• PPD 2 UT.

CONDUCTA TERAPÉUTICA

Y SEGUIMIENTO

Adenomegalias localizadas

Con foco primario detectable: Conducta terapéutica

y seguimiento de acuerdo al mismo.

Sin foco primario detectable: Su etiología

másfrecuente son las infecciones bacterianas

(Staphylococcus aureus, estreptococo betahemolítico,

anaerobios). Por lo tanto, se debe

indicar antibioticoterapia. El tratamiento de

elección son las cefalosporinas a 50-100mg/

kg/día, durante un mínimo de 10 días y un

máximo de 21 días. Control evolutivo a las

48 horas, 7 días y 14 días. Si durante el

tratamiento evoluciona hacia la fluctuación

franca, realizar drenaje quirúrgico. Si al día

14 no hay respuesta al tratamiento, biopsia

ganglionar, enviando muestras del material

para anatomía patológica, impronta, examen

bacteriológico directo, cultivos e

inmunotipificación.

También será indicación de biopsia la

existencia de un nódulo dominante persistente

por 4- 6 semanas sin identificación de

etiología infecciosa.

Frente a la obtención de un informe

anatomopatológico de “inflamación inespecífica”,

pero con persistencia de la masa

ganglionar o sospecha de etiología neoplásica,

se deberá considerar la posibilidad

de realizar una nueva biopsia.

Se podrá realizar punción ganglionar con

aguja fina, con la finalidad de obtener material

para estudio bacteriológicoomicológico,

cuando haya presunción diagnóstica firme

de proceso infeccioso bacteriano o TBC.

Adenomegalias generalizadas

A los exámenes complementarios básicos

previamente enumerados, agregar:

• Hepatograma.

• Serología para CMV, rubéola, hepatitis,

HIV, sífilis.

• Otros estudios (medulograma, tomografía

computada, etc.) se realizarán de

acuerdo con la orientación diagnóstica

dada por los procedimientos previos.

Tratamiento de acuerdo con la etiología.

En casos de etiología viral sospechada pero

no confirmada o en casos sin etiología clara,

se mantendrá conducta expectante con controles

periódicos. Frente a la sospecha de

etiología neoplásica, se realizará biopsia

ganglionar sin demora, remitiendo material

para las mismas determinaciones enumeradas

en el caso de AM localizadas. z

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